Emergencia Social: conclusiones de un debate

Los decretos de la Emergencia Social han generado gran polémica, no sólo por su contenido, sino por no haber consultado a las partes interesadas ni utilizado el conducto regular del Congreso.

Finanzas
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marzo 12 de 2010 - 05:00 a.m.
2010-03-12

Fedesarrollo y el Instituto de Ciencia Política convocaron a un debate entre especialistas en salud, finanzas públicas y temas constitucionales para tratar estos temas. A continuación presentamos las principales conclusiones extríadas del evento.

¿Los hechos justifican la expedición de los decretos de Emergencia Social?

Según las normas constitucionales, los hechos que motiven la declaración de un Estado de emergencia deben ser de carácter sobreviniente, perturbar el orden económico, social o ecológico en forma grave e inminente, o constituir grave calamidad.

Además, las medidas adoptadas deben tener relación directa con los hechos que motivan la emergencia. Hay, por tanto, que distinguir entre la declaratoria (que se mira según circunstancias que justifican el Estado de excepción) y las medidas (que deben ser estudiadas una a una).

Como señaló Humberto de la Calle, la Corte Constitucional ha aceptado que el agravamiento acelerado de situaciones crónicas da lugar al Estado de excepción, en el caso de la crisis financiera de 1999. Asimismo, cuando el racionamiento eléctrico de 1992, la Corte sostuvo que pese a fallas vinculadas a la estructura, gestión y operación, la grave escasez en el servicio constituyo un hecho sobreviniente.

El Gobierno motivó la reforma en un aumento extraordinario de solicitudes de medicamentos y servicios no contemplados en el POS (prestaciones no POS), en un creciente déficit de los departamentos, un incremento en la cartera de las EPS y las IPS que ponía en riesgo su liquidez, problemas de corrupción, un lento flujo de recursos dentro del sistema e insuficiencia en la vigilancia.

Los decretos de Emergencia Social, ateniéndose a esta motivación, se enfocan en solucionar aspectos emergentes que se agravaron en los últimos tres años y que pusieron en riesgo la atención a afiliados del régimen contributivo y subsidiado y las finanzas de los departamentos.

Así, los gastos no POS crecieron exponencialmente en los últimos años, mientras las transferencias destinadas al pago de los servicios de oferta de salud a cargo de los departamentos han venido cayendo, con lo cual estos desplazan la atención de otros frentes y han puesto en riesgo su sostenibilidad fiscal.

La declaratoria de emergencia resulta adecuada frente a estos dos problemas, puesto que las soluciones no se pueden posponer en razón al riesgo inminente de colapso financiero del sistema, que conllevaría a una interrupción o a fallas graves en la prestación del servicio. La lentitud y complejidad de la toma de decisiones en el Congreso podría haber impedido la solución oportuna del problema, ante su urgencia manifiesta.

En cuanto a las medidas, hay unas orientadas a arbitrar recursos adicionales y otras a racionalizar el gasto y destrabar recursos del sistema para mejorar su liquidez y controlar el crecimiento de los gastos no POS. Debe advertirse que si se considera inexequible la declaratoria del Estado de emergencia, el Gobierno deberá buscar recursos nuevos a través del Congreso, como también fórmulas para controlar la dinámica del crecimiento desmesurado de las prestaciones no contempladas en el POS, que de no modificarse llevará a que la situación de crisis se replique en poco tiempo.

Aparte de estos problemas emergentes, el sistema que se estableció con la Ley 100 no resulta financieramente viable. Al pretender que todos los colombianos lleguen a tener un mismo seguro de salud con sólo los empleados formales contribuyendo por todos, se grava el empleo formal y se subsidia la informalidad.

Este hecho contribuye, en conjunto con los parafiscales y un salario mínimo alto como proporción del salario medio, a mantener un nivel muy alto de informalidad y desempleo y, por tanto, a una base cada vez más estrecha de contribuyentes. Este problema financiero estructural del sistema no fue y no debía ser resuelto por los decretos de emergencia, dado que su solución requiere de aprobación por parte del Congreso.

Por tanto, la reforma estructural del sistema queda pendiente. Modelo de aseguramiento, actualización del POS y derecho a la salud. Como lo prevé la Ley 100 y lo ha ordenado la Corte es necesaria una actualización periódica del POS, respondiendo a las características epidemiológicas cambiantes de la población.

La inexistencia de un POS actualizado y el activismo judicial obligando al seguro a pagar prestaciones no previstas en el POS han llevado a una situación en la que el contrato de aseguramiento no es transparente ni exigible, ni para las empresas aseguradoras ni para los usuarios.

La falta de actualización del POS condujo a las sentencias judiciales obligando a la prestación de servicios o al suministro de medicamentos que están fuera del mismo. No obstante, el crecimiento desmesurado de los pagos no POS indica que el activismo judicial ha desbordado por mucho cualquier omisión gubernamental al respecto.

Tampoco hay duda de que el Gobierno y el Congreso pecaron por omisión en la expedición de una Ley Estatutaria que le pusiera límites efectivos al derecho autónomo a la salud, como lo ha señalado la Corte. Sin embargo, aunque la Corte consideró exequible el sistema de aseguramiento establecido en 1993, sentencias posteriores dejan abierta la puerta para que cualquier definición que se haga del POS sea susceptible a vulneraciones mediante acciones de tutela.

La finitud de los recursos del Estado (es decir, del contribuyente) debe ser un principio rector de la estructuración de cualquier sistema de salud y por ello resulta necesario delimitar el plan de beneficios del POS y restringir las prestaciones no POS. Debe haber un reconocimiento explícito de este hecho a través de la definición precisa del plan de beneficios, su actualización periódica y la limitación efectiva del derecho exigible de salud a través de una Ley Estatutaria.

Resulta crucial hacer claridad sobre el nivel al cual se unificarán los planes de beneficios y de donde provendrán los recursos. El IVA adicional que se recaudará de la cerveza y de los juegos de azar como resultado de los decretos de emergencia, es a todas luces insuficiente para igualar 'por lo alto' el POS como ha ofrecido el Gobierno.

Además, preocupa la responsabilidad de la CRES en la actualización del POS, en virtud a su limitada capacidad institucional.

¿Van los decretos de Emergencia Social por el camino correcto?

Dentro de este contexto, compartimos de manera general el espíritu de la reforma, ya que se establecen por primera vez mecanismos explícitos y límites reales a la prestación del servicio de salud, a través del régimen de prestaciones excepcionales y la definición, en un plazo máximo de 6 meses, de un POS preciso y actualizado.

Sin embargo, el Comité de prestaciones excepcionales, que se crea para racionalizar las prestaciones no POS puede generar retrasos en la implementación, lo que puede generar consecuencias nefastas en la prestación del servicio de salud.

Así mismo, los mecanismos para determinar la capacidad de pago del solicitante de tratamientos excepcionales no parecen claros ni viables. Se deben utilizar para este propósito herramientas existentes, tales como el Síben. La forma prevista para asignar los recursos del Fonpres tampoco parece adecuada, ya que la priorización estará determinada por el momento en el que se demanden los servicios y no por su urgencia.

Por otro lado, las medidas tributarias generarán más recursos para aliviar la situación financiera del sector y van, en general, en la dirección correcta, si bien hubiesen podido tener un mejor diseño. Así por ejemplo, era conveniente unificar el impuesto específico a los cigarrillos, ya que el daño a la salud no depende del costo del producto.

Sin embargo, resulta incomprensible, dada la necesidad de arbitrar más recursos, que se reduzcan los gravámenes a los cigarrillos importados en lugar de unificar a la tasa más alta, así ello ocurriera de forma gradual.

La reforma ideal en cuanto a las bebidas alcohólicas habría sido la de una tarifa uniforme por grado alcoholimétrico, incluyendo la cerveza, y un IVA del 16% para todos los licores. El Gobierno en la Emergencia Social impuso el IVA de 16% a la cerveza, pero la mantuvo con un régimen diferente al resto de las bebidas alcohólicas. Someter los juegos de azar al IVA del 16% y hacer más estrictos los controles sobre ellos va también en la dirección correcta.

Por último, hay otras medidas relacionadas con la regulación de la contratación por capitación entre EPS e IPS, la obligación de revisar las competencias de los entes territoriales y el flujo de recursos en el sistema que permitirían mejorar en mucho su eficiencia. Y otras muy discutibles, como las que buscan poner la obligación de controlar los gastos en cabeza de los médicos.