Empresas de medicina prepagada no pueden modificar contratos con afiliados para adicionar salvedades

Si al momento de la afiliación no se especificó qué servicios médicos estaban excluidos de la atención, a través de las preexistencias, mal puede cambiarse luego la situación de un paciente.

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mayo 07 de 2008 - 05:00 a.m.
2008-05-07

Eso determinó la Corte Constitucional en una sentencia sobre el tema. La Corporación dijo: "Así, no pueden liberarse las empresas de medicina prepagada de sus responsabilidades contractuales, ni modificar unilateralmente, en el curso del contrato, los términos del mismo".

El pronunciamiento lo hicieron los guardianes de la Constitución en la sentencia T-203 de 2008 al conceder una acción de tutela a un padre de familia que reclamó a una firma de medicina prepagada por el cambio en la cobertura de tratamientos a raíz de la enfermedad de su hijo de 10 años de edad. La decisión la proyectó el magistrado Nilson Pinilla.

Para la Corte, la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención.

El de medicina prepagada, como cualquier pacto legalmente celebrado, es una ley para los contratantes que por él se obligan, explicó el alto tribunal. Y, sobre todo, agregó, en el que se deben respetar los postulados de la buena fe.

Más si se tiene en cuenta -piensa la Corte- que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de los servicios de salud.
De ahí, insistió la corporación, en la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.

Así, a juicio de la Corte, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias.

Y, por tanto, se impone para ellas -precisa la corporación- la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual solo puede hacerse a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato.

En materia de preexistencias, la tesis de la Corte es que, tratándose de entidades de medicina prepagada, no pueden hacerse oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito desde el momento de la vinculación.

De lo contrario, según el alto tribunal, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato.

Límites de la medicina prepagada frente al POS

En el fallo, la Corte explicó que en la actualidad los contratos de medicina prepagada solo pueden celebrarse o renovarse por personas afiliadas al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, en calidad de cotizantes o beneficiarios.

Hoy, dijo el alto tribunal, los servicios de esta naturaleza pueden incluir atención prenatal, promoción de la salud, prevención de la enfermedad; consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; hospitalización; urgencias; cirugía; exámenes diagnósticos y odontología, orientados al tratamiento de la enfermedad, la recuperación y el mantenimiento de la salud.

A su vez, la Corte dijo que hay planes adicionales de salud (PAS), que a diferencia de la medicina prepagada, incluyen actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud.

En otras palabras, dijo el alto tribunal, se trata de un complemento del Plan Obligatorio de Salud (POS) y, en contraste con los contratos de medicina prepagada, los PAS solo pueden ser ofrecidos por la entidad a la que se esté afiliado en el POS.

Tras la explicación, en la providencia, la Corte restringió la posibilidad de trasladar las obligaciones existentes en el contrato de medicina prepagada al POS.

La tesis de la Corte: "Aceptar esta interpretación llevaría a conclusiones constitucionalmente inaceptables, pues tal perspectiva liberaría a las instituciones de medicina prepagada de sus responsabilidades contractuales, so pretexto de la posibilidad de atención en salud con cargo a los planes obligatorios".

Esta visión, dijo la Corte, desconocería el contenido de las obligaciones constitucionales que tienen las entidades de medicina prepagada, derivadas de la relación entre el objeto de los contratos suscritos con sus usuarios y la protección del derecho a la salud.

El debate por la atención

El origen del fallo de la Corte es una tutela presentada por un padre de familia el 12 de febrero de 2007 para que se ordenara a la empresa de medicina prepagada -con la cual suscribió contrato- el restablecimiento de un servicio domiciliario de enfermería las 24 horas del día a raíz de la enfermedad de su hijo de 10 años de edad.

La razón: la familia no tenía capacidad física, profesional ni emocional para atender al menor, quien sufría hipotonía generadora de inmovilidad y otras afecciones incluso tratadas con quimioterapia.

La entidad demandada suspendió el servicio a partir del 11 de febrero de 2007 al considerar que el menor podía entrar a un programa de crónicos con una visita mensual los días 26 de cada mes.

En primera instancia, el 13 de febrero de 2007, el Juzgado 55 Penal Municipal de Bogotá ordenó el restablecimiento inmediato de la atención.

"Después de esta lucha y de tener a favor esta tutela -relató el padre en el proceso- el programa se demoraba con los turnos de las enfermeras, los medicamentos y terapias importantes como la respiratoria, no eran en las horas que el niño las necesitaba; el oxígeno no llegaba a tiempo".

Una sentencia que no llegó a tiempo

En vista de que la tutela no logró el efecto esperado, el proceso se fue a segunda instancia, el 7 de mayo de 2007, el Juzgado 31 Penal del Circuito de Bogotá revocó la decisión de primera instancia y negó la tutela con el argumento: "El escenario para que se diriman las controversias suscitadas en los contratos de medicina prepagada es la jurisdicción ordinaria".

Dos días después de ese fallo, el 9 de mayo de 2007, el menor falleció. En palabras de la Corte: "En el asunto concreto, era palmar que correspondía conceder la tutela, ante la necesidad del menor de estar acompañado y profesionalmente atendido en todo momento, por la gravedad de sus afecciones y la imposibili- dad de moverse y paliar su pos- tración, que escapaba a las posibi- lidades de su familia cercana, dada la complejidad del manejo de implementos".

La Corte remitió a la Supersalud copias de esta sentencia para que decida en el ámbito de su competencia.

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