EPS y Fosyga, a pagar cirugía tras una tutela

La Corte Constitucional inició una nueva era en la historia de la protección del derecho a la salud de las personas en Colombia, al dictar la primera sentencia que ordena el pago compartido y por partes iguales -entre una EPS y el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)- de una cirugía a un afiliado al ser dispuesta a través de una acción de tutela.

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julio 29 de 2008 - 05:00 a.m.
2008-07-29

El alto tribunal dejó en claro que ya quedó en el pasado la época en la cual el Fosyga reembolsaba a las EPS -como efecto de tutelas presentadas por los usuarios- la totalidad de los costos de aquellos tratamientos e intervenciones excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS) y realizados por las entidades promotoras de salud. Según la Corte, ahora las EPS deben cubrir el 50 por ciento del valor de todos los servicios no incluidos en el POS y obligados por tutela. El primer fallo de esta naturaleza favorece a un ciudadano, desempleado, que interpuso una acción contra la EPS, a la cual estaba inscrito, porque le suspendió el tratamiento médico con base en el reporte -entregado por su empleador- de terminación del contrato de trabajo. El particular presentó ante un juez el recurso y pidió defender el derecho a su salud porque la entidad promotora le interrumpió, de manera abrupta, el tratamiento iniciado cuando estaba aún vigente su relación laboral y, por esa vía, impidió la realización de un procedimiento quirúrgico. El alto tribunal le concedió la acción al defender el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios médicos y dijo que no va a tolerar más que los afiliados a las EPS deban presentar tutelas para acceder a servicios no POS. Por eso, la Corte sentenció que cuando la EPS no estudie oportunamente la solicitud efectuada por el médico tratante, y en tanto tal prestación de servicios se obligue por tutela, los costos deberán ser cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. Para la corporación, “la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes”. El pronunciamiento de la Corte está contenido en la sentencia T-649 de 2008, proyectada por la jurista Clara Inés Vargas, y aprobada por los magistrados Jaime Araújo y Manuel José Cepeda. PAGO COMPARTIDO EN DOS REGÍMENES En cuanto al régimen de afiliación, la Corte explicó que el pago com- partido y por partes iguales entre EPS y Fosyga se aplica para usua- rios del régimen contributivo o del subsidiado. “Ambos tipos de usuarios -dijo el alto tribunal- deben poder acceder al beneficio de que sus requerimientos orde- nados por el médico tratante y no contemplados en el POS sean presentados por las EPS ante los Comité Técnicos Científicos para su consideración y aprobación”. Para la Corte la condición especial de los afiliados al régimen subsi- diado, una población con menores recursos económicos, hace exigi- ble del Estado una protección igualitaria en materia de salud. ANDRUI

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