Por fallo de tutela EPS y Fosyga deberán pagar cirugía para corregir afección física a un ciudadano

La Corte Constitucional dictó la primera sentencia, en la historia del país, que ordena el pago compartido y por partes iguales, entre las dos entidades.

POR:
julio 28 de 2008 - 05:00 a.m.
2008-07-28

El alto tribunal dejó en claro que ya quedó en el pasado la época en la cual el Fosyga reembolsaba a las EPS (como efecto de tutelas presentadas por los usuarios) la totalidad de los costos de aquellos tratamientos e intervenciones excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS) y realizados por las entidades promotoras de salud.

Según la Corte, ahora las EPS deben cubrir el 50 por ciento del valor de todos los servicios no incluidos en el POS y obligados por tutela.

El primer fallo de esta naturaleza favorece a un ciudadano, desempleado, que interpuso una acción contra la EPS, a la cual estaba inscrito, porque le suspendió el tratamiento médico con base en el reporte (entregado por su empleador) de terminación del contrato de trabajo.

El particular presentó ante un juez el recurso y pidió defender el derecho a su salud porque la entidad promotora le interrumpió, de manera abrupta, el tratamiento iniciado cuando estaba aún vigente su relación laboral y, por esa vía, impidió la realización de un procedimiento quirúrgico.

El alto tribunal le concedió la acción al defender el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios médicos y dijo que no va a tolerar más que los afiliados a las EPS deban presentar tutelas para acceder a servicios no POS.

Por eso, la Corte sentenció que cuando la EPS no estudie oportunamente la solicitud efectuada por el médico tratante, y en tanto tal prestación de servicios se obligue por tutela, los costos deberán ser cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.

Para la corporación, "la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes".

El pronunciamiento de la Corte está contenido en la sentencia T-649 de 2008, proyectada por la jurista Clara Inés Vargas, y aprobada por los magistrados Jaime Araújo y Manuel José Cepeda.

Por partes iguales

Según la sentencia, son tres los presupuestos para que el costo de cualquier servicio médico -excluido del POS- sea cubierto por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.

  • Que se trate de cualquier tipo de enfermedad, cuyo tratamiento sea o no catalogado como de alto costo.
  • Que el servicio o prestación de salud, prescrito por el médico tratante y excluido del POS, comprenda cualquiera de los regímenes en salud legalmente vigentes. Es decir, régimen contributivo o subsidiado. 
  • Que la EPS no estudie de manera oportuna las solicitudes de servicios de salud y excluidas del POS. O, incluso, que el respectivo médico no las tramite ante el correspondiente Comité Técnico Científico de cada entidad.

Pago compartido en dos regímenes

En cuanto al régimen de afiliación, la Corte explicó que el pago compartido y por partes iguales entre EPS y Fosyga se aplica para usuarios del régimen contributivo o del régimen subsidiado.

"Ambos tipos de usuarios -dijo el alto tribunal- deben poder acceder al beneficio de que sus requerimientos orde- nados por el médico tratante y no contemplados en el POS sean presentados por las EPS ante los Comité Técnicos Científicos para su consideración y aprobación".

Para la Corte la condición especial de los afiliados al régimen subsidiado, una población con menores recursos económicos, hace exigible del Estado una protección igualitaria en materia de salud.

Siga bajando para encontrar más contenido