Males de la salud: turno para el Congreso

Ahora que la Corte Constitucional, con buen tino, ha declarado inexequibles los decretos de Emergencia, expedidos desde fines de 2009, ha llegado el momento de acometer una reforma de fondo del sistema de salud a través del Congreso.

Finanzas
POR:
abril 20 de 2010 - 05:00 a.m.
2010-04-20

La Constitución colombiana prohíja la cobertura universal de los servicios de salud. Sin embargo, la estrategia para lograrlo implícita en la Ley 100 de 1993 y sus congéneres propicia el trato desigual a los pacientes por razones distintas a su condición médica, así como también la búsqueda de rentas y el centralismo administrativo. Además, expone en exceso la financiación de la atención en salud a la suerte del ciclo de los negocios y de la economía formal. En Colombia, para una condición médica dada, la cantidad y calidad de los servicios básicos de salud a los que se tiene derecho varía dependiendo de la capacidad de pago del paciente, cuando el único factor diferenciador en este caso debería ser su estado de salud. Subyace a esta injustificada discriminación por factores económicos el hecho de que se ligó la provisión de servicios de salud, contenidos en los planes obligatorios de salud (POS), a la forma de financiación de los seguros que dan acceso a dichos planes, dando origen a los dos carriles de servicios llamados régimen subsidiado (para pobres) y régimen contributivo (para no pobres). No es, sin embargo, indispensable que estos dos aspectos estén ligados. La unificación de los planes obligatorios de salud, ordenada por la Corte Constitucional, apunta en la dirección correcta, en la medida en que contrarrestaría la citada discriminación asociada al estatus económico, pero la igualación por lo bajo (léase POS del régimen subsidiado) sería socialmente perjudicial, considerando lo exiguo de los servicios básicos que se ofrecerían. Poner un techo al POS sí resulta en cambio necesario, dado que el presupuesto público, si bien puede ajustarse con el tiempo, no es ilimitado. Con la proliferación de la economía informal y las elevadas tasas de desempleo, el tamaño de la población que requiere subsidios estatales para adquirir un seguro de salud se acrecienta, pero la regla para determinar el volumen de recursos destinados para financiar el régimen subsidiado no tiene en cuenta esta circunstancia. En adición, como lo sugieren varios estudios, arbitrar recursos fiscales (incluidos los del régimen contributivo) mediante gravámenes sobre la nómina tiende a desestimular la creación de empleo formal, justo el tipo de empleo que se necesitaría para reducir las presiones sobre el fisco derivadas de los subsidios. Las medidas de la Emergencia Social no encaraban esta problemática. Lograr la cobertura universal de los servicios de salud requiere de un grado significativo de intervención del nivel nacional del Gobierno, especialmente en la provisión de recursos y en la definición de las reglas para que el aseguramiento sea universal, viable y redunde en una buena atención a los pacientes. No obstante, en el terreno administrativo la intervención nacional parece haber ido demasiado lejos, al convertir a las secretarías departamentales y locales de salud en apéndices, para muchos efectos prácticos, del Ministerio del ramo. El magnate estadounidense Robert Sarnoff, fallecido en 1997, definió las finanzas como “el arte de pasar el dinero de mano en mano hasta hacerlo desaparecer”. En el caso que nos ocupa, el dinero realmente no desaparece, o al menos no del todo, sino que puede quedarse en puntos intermedios, convertido en rentas de agentes privados o públicos. Puesto que recaudan las cotizaciones de los afiliados al sistema de salud, las EPS tienen incentivos para presentar al Estado una contabilidad menos que exacta de los recaudos y las obligaciones, con más razón si su motor es el lucro y si, además del aseguramiento, operan múltiples negocios. También tienen incentivos para dificultar el uso de los servicios de salud, comprimir la cobertura efectiva del POS y retardar los pagos a hospitales y clínicas. PASIONES EQUIVOCADAS En una muestra de pasión desbordada por el conservatismo fiscal, el Ministro de Hacienda ha puesto en marcha varios recortes del gasto público en años recientes, promocionándolos como medidas contra la recesión, con consecuencias adversas sobre las posibilidades de generar empleo y recursos para la salud. Y la política tributaria se asemeja más a una feria de rentas que a un aliciente para la inversión. Reducir o eliminar gravámenes sobre la nómina requeriría fortalecer los impuestos de renta, patrimonio e IVA. A menudo se cree que ser de avanzada supone necesariamente, como si se tratara de un asunto de todo o nada, estar favor del gasto público en servicios sociales (en especial, salud y educación) y en contra del gasto público en seguridad, excepto quizá por unas pequeñas erogaciones, cortadas a la medida de la sosegada vida escandinava. Ese es el trasfondo de la oposición al impuesto al patrimonio, sancionado en 2002 con destino transitorio a las Fuerzas Armadas, en algunas toldas académicas y políticas. Salvo en el margen, se trata de una falsa disyuntiva. Mejor sería apoyar tanto la continuidad de este tributo sobre la riqueza como la eliminación futura de la destinación específica para seguridad. Los recaudos del impuesto al patrimonio se podrían utilizar entonces para ayudar a financiar los servicios de salud y otros gastos estatales. De otra manera, si no es mediante un nivel de tributación permanentemente más elevado, ¿cómo se va a financiar el Estado social de derecho, uno de cuyos pilares es el derecho a la atención en salud? * Director del CID de la U. Nacional. ANDRUI