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Salud: más cobertura que calidad

En 1993, año en que se promulgó la Ley 100 que creó el sistema general de seguridad social, a la parte de salud solo estaban afiliados 23 de cada 100 colombianos, fundamentalmente trabajadores y no sus familias. Cuando éstas necesitaban de ese servicio, debían acudir a las cajas de compensación o a los hospitales públicos, que se regían por una tabla de tarifas.

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septiembre 15 de 2008 - 05:00 a.m.
2008-09-15

En ese momento, las aseguradoras privadas aplicaban preexistencias: es decir, las personas debían renunciar al tratamiento de enfermedades que ya tenían al momento de afiliarse. Además, la posibilidad de tener un seguro privado de salud era mínima. Los pobres eran atendidos en hospitales públicos, que se financiaban con transferencias de los entes territoriales, y que no cubrían a más del 60 por ciento de la población. Era, en otras palabras, un sistema centralizado, inequitativo e ineficiente. Con la Ley 100 (conformada por los subsistemas de salud, pensiones y riesgos profesionales), se buscaba ponerles remedio a problemas de este tipo. La norma sintetizó el enfrentamiento entre quienes pedían el fin del monopolio del Seguro Social y la introducción de las leyes del mercado (con prestadores públicos y privados) en la salud; el objetivo era alcanzar la universalidad en materia de seguridad social, con base en principios de eficiencia y la calidad. Del mismo modo introdujo soportes financieros que se consolidaron bajo un esquema de solidaridad. Aunque la ley perseguía que este modelo de aseguramiento como opción de política social no solo generara fenómenos económicos de interés y cubriera en salud a toda la gente de manera equitativa, buscaba también remover el clientelismo y la politiquería local que operaban en el manejo de la burocracia del sector. Infortunadamente, estos problemas no se han removido del todo. La desmonopolización del aseguramiento, y la ruptura de la integración vertical, dinamizaron el mercado de la salud, que pasó del 6,2 por ciento del PIB en 1993 al 7,7 por ciento en el 2007. Además, la sustitución de los subsidios de oferta por subsidios a la demanda permitió incorporar a los más pobres al mercado de la salud y romper la dicotomía que reservaba la economía de mercado para los ricos, mientras la pública, que era marginal, se dejaba a los pobres. Hoy es posible participar en un multimercado amplio de la salud (público o privado), que les da a las personas la posibilidad de acceder a través de dos regímenes: el subsidiado (al que se afilian aquellos con menor capacidad de pago) y el contributivo (para quienes tienen mayores ingresos). El contributivo heredó del Seguro Social el componente de autofinanciación y solidaridad, lo cual permitió alcanzar una cobertura del 41 por ciento para el 2006, incluyendo como beneficiarios no solo al cotizante sino a su grupo familiar. En cuanto al subsidiado, hoy cobija a cerca de 20 millones de colombianos (incluido el 50 por ciento de la población más pobre). Este régimen logra financiarse con recursos provenientes de fuentes como los aportes cedidos de la gente que sí cotiza (cuota de solidaridad del contributivo), dineros provenientes del Sistema General de Participaciones -que cede un porcentaje significativo de los impuestos generales- y platas adicionales provenientes de los entes territoriales. El estudio ‘Las cuentas de la salud’, de Gilberto Barón, estima que los recursos financieros para el sector crecieron casi un 50 por ciento entre 1993 y el 2003; además, y debido a que las EPS, que son las intermediarias del sistema y manejan sus recursos, cobran a los patrones, al presupuesto nacional y a las retenciones sobre las nóminas, se redujo el gasto de bolsillo de los colombianos en este rubro, en un 75 por ciento. ¿Qué se ha logrado? Gracias al desarrollo de la Ley 100, hoy la cobertura en aseguramiento, de acuerdo con datos oficiales, supera el 80 por ciento, y se cuenta con un régimen subsidiado que cobija a la población más pobre. Ha habido un aumento sostenido de recursos para el sector (hoy maneja cerca de 20 billones de pesos anuales) y existen varios planes de beneficios (listados de medicamentos, tratamientos y procedimientos) o paquetes de atención en salud, a los cuales los usuarios acceden de acuerdo con su capacidad de pago. Aunque su desarrollo es débil, se estructuró un sistema de garantía de calidad para los servicios de salud y se definieron competencias para la vigilancia del sector. ¿Cuáles son sus principales problemas? Si bien la ley estipuló que para el año 2000 toda la población estuviera afiliada al sistema de salud, el plazo se ha ido moviendo y hoy todavía no hay cobertura universal. Hay falta de eficiencia en el aseguramiento, al punto que las aseguradoras (EPS) se comportan como simples administradoras de recursos, y esa es una de las razones por las que su actuar no tiene impactos en su población afiliada. El flujo de recursos dentro del sistema es tortuoso entre el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), los entes territoriales, las EPS y los hospitales; esto mantiene en riesgo la estabilidad financiera de todos los actores. Hay judicialización del sistema. Como los planes de beneficios (POS) no se han actualizado, y el país tampoco cuenta con perfiles de enfermedad y muerte reales, la gente acude de manera permanente a la tutela para reclamar servicios y tratamientos que no están incluidos en su plan. '' Los pobres eran atendidos en hospitales públicos, financiados con transferencias cuyo monto no cubría a más del 60 por ciento de la población”. '' Al desmonopolizar se dinamizó el mercado de la salud, que pasó del 6,2 por ciento del PIB en 1993 al 7,7 por ciento en el 2007”. ''El régimen subsidiado, para los de menor capacidad de pago, cobija hoy a cerca de 20 millones de colombianos, incluido el 50 por ciento más pobre”. FALLAS DEL SISTEMA Como se ha hecho énfasis en el aseguramiento, la salud pública está desarticulada. Se parte de la premisa de que tener un carné equivale a estar amparado contra todo, cuando eso no ocurre. Hay un énfasis excesivo en la salud individual y se ha dejado de lado la salud colectiva. Hay una debilidad prominente en programas y acciones de promoción y prevención. Existen fallas graves en los sistemas de información, lo que no solo impide tener claridad sobre los afiliados, sus características y beneficios, sino que da pie a que se pierdan recursos por elusión y evasión. Para algunos, el sistema no ha logrado, contraviniendo sus principios, ponerles remedio a las EPS que construyen sus propios hospitales para contratar con ellos, y a la conformación de nuevos monopolios en el sector. WILABR

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