La reforma estatutaria en salud: analizando el proyecto del Gobierno

Colombia es un país que tiene una proporción de gasto en salud relativamente alta según estándares i

Redacción Portafolio
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Redacción Portafolio
diciembre 09 de 2010
2010-12-09 04:17 p.m.

Es claro que los problemas financieros del sistema de seguridad social en salud deben ser enfrentados rápidamente por todos los poderes públicos (Gobierno, Congreso y Poder Judicial), a fin de poder garantizar la existencia de un sistema justo y sostenible. El proyecto de ley estatutaria presentado recientemente por el Gobierno tiene elementos positivos, pero suscita algunas preocupaciones. Vamos por partes. 

Entre los aspectos positivos vale la pena destacar que el proyecto busca mayor claridad sobre el plan de beneficios, lo cual, de lograrse, puede disminuir la litigiosidad del sistema, que hoy se manifiesta en el alto número de tutelas. Queda claro en el proyecto que este plan consiste en un conjunto de prestaciones explícitas, exigibles y necesarias para garantizar la vida y la salud de los afiliados.

Adicionalmente, el proyecto prevé la creación de una entidad sin ánimo de lucro de la cual podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas. Esta institución deberá establecer propuestas de criterios, protocolos, guías y procedimientos que observen el principio de sostenibilidad. Sería el equivalente, nos imaginamos, al Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (Nice por sus siglas en inglés) de Inglaterra. Este sistema de salud inglés utiliza los conceptos y guías de Nice para establecer cuáles medicinas y tratamientos deben ser otorgados por los recursos del sistema, utilizando para ello, tanto la evidencia científica, como la relación de costo-efectividad de las prestaciones. Tendremos entonces nuestro ‘Nice criollo’. 

Esta disposición es importante, porque el dinero del sistema es limitado. Vale la pena recordar que Colombia es un país que tiene una proporción de gasto en salud relativamente alta según estándares internacionales, y la mayoría de ese gasto se atiende con recursos públicos. Colombia es uno de las naciones del mundo con mayor gasto público en salud como porcentaje del PIB. La cifra colombiana del 17 por ciento es apenas superada en América Latina por Costa Rica, y se ubica en el promedio de los países desarrollados.

Por otra parte, a diferencia de lo que planteaba el proyecto anterior, este señala claramente que el plan de beneficios debe financiarse con cargo a la Unidad de Capitación. Esto le pone un límite al monto posible del plan de beneficios. Debe quedar claro para todos los actores que existe un límite objetivo para la actualización y el crecimiento del POS, llamado también plan de beneficios. Obviamente, las autoridades tendrán otros instrumentos para ampliar las ayudas sin que el sistema se quiebre, como controlar los costos.

Sin embargo, el proyecto no deja de suscitar algunas inquietudes. El Artículo 7 señala que debe establecerse un mecanismo para financiar la provisión de servicios no incluidos en el plan de beneficios. No es explícito el proyecto en señalar cuál sería ese mecanismo, es probable que ello sea objeto de otro proyecto de ley. 

Para asegurar el principio de sostenibilidad, este plan establece que sólo se podrán reconocer estos tratamientos “hasta el monto de recursos destinados para tal fin”. Como es absolutamente previsible, la demanda de recursos puede superar su disponibilidad. Surge entonces la pregunta: ¿con qué criterio se escogerán las prestaciones aceptadas y las que se rechacen? Recordemos que cada EPS, según el proyecto, debe decidir si acepta o no un tratamiento no contemplado en el plan de beneficios. Si bien el proyecto establece que deben tener en cuenta “la justificación financiera”, ello no es suficiente para asegurar el equilibrio del sistema. El hecho que una prestación haya sido aprobada por nuestro ‘Nice criollo’ como costo-efectiva no se deduce que automáticamente existan los recursos para financiarla. Si el presupuesto nacional destinó un monto, por ejemplo de 3 billones de pesos (recordemos que para el 2010 la suma total de los recobros no POS será de aproximadamente $2,5 billones) para este propósito, ¿qué pasaría si estos recursos se acaban, por ejemplo, en el mes de octubre? 

Otra posibilidad es que la inclusión o exclusión de prestaciones se haga a partir de un cálculo actuarial que tenga en cuenta su incidencia y su costo. En la práctica, ello equivaldría a establecer una especie de Unidad de Capitación Extraordinaria. Es un trabajo técnico particularmente complejo, pero realizable, incluso con algún margen de error.

El Artículo 7 establece que para el pago de estas prestaciones extraordinarias “no habrá lugar a recobros”. Puesto que no pueden ellas financiarse con la UPC, ya que el proyecto lo prohíbe, no se nos ocurre otro mecanismo diferente a que las EPS pasen una cuenta de cobro a la entidad que administre el ‘mecanismo’ especial destinado a la financiación de estas prestaciones. Si no se le quiere llamar a esta operación ‘recobro’, esto es otro problema: estamos frente a un simple problema semántico.

Vale la pena señalar, en fin, que una vez que un profesional de la salud haya recomendado un tratamiento no incluido en el POS, el proyecto establece que un Comité Técnico Científico de cada EPS debe pronunciarse en un término de dos días sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas contenidas en el POS, sobre la necesidad de servicios extraordinarios, y más preocupantemente, sobre “su justificación financiera”. Estos comités, por el mismo hecho de que son pertenecientes a una EPS específica, no podrán tener en cuenta las restricciones financieras globales del sistema, si se está acabando el dinero presupuestado para el año, por ejemplo. Lo máximo que podrán hacer es consultar los estudios hechos por nuestro ‘Nice criollo’, para saber si una determinada prestación es o no costo-efectiva. 

Son tareas inmediatas para el pleno funcionamiento de las reformas planteadas en el proyecto de ley, la definición de las funciones y la puesta en funcionamiento del ‘Nice criollo’, así como el adelanto de los estudios por parte de este nuevo organismo sobre la conveniencia y costo-efectividad de las prestaciones no incluidas en el plan de beneficios, y la definición, posiblemente por vía legal, del ‘mecanismo’ que financiará la prestación de los servicios ‘necesarios’, pero que no hacen parte de dicho plan de beneficios. También será necesario conseguir los recursos adicionales, a través de una reforma legal. Labores complejas y que tomarán su tiempo. Por ello, es mejor empezar cuanto antes, pero resolviendo primero las inquietudes y vacíos que existen en el actual proyecto.

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