La salud al derecho

Contrario a lo que ocurre con una licitación bien hecha, que hace bajar los precios, el recobro incentiva la inflación en todas las etapas de la cadena, empezando por laboratorios, pasando por prestadores y terminando en la EPS.

Redacción Portafolio
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Redacción Portafolio
agosto 01 de 2012
2012-08-01 12:56 a.m.

Mientras los hospitales y aseguradores del país naufragan y el Gobierno les lanza, uno tras otro, salvavidas, los recursos de la salud dan vueltas y vueltas como un remolino y se van como por un sifón. Muchas cosas contribuyen al desequilibrio.

Las múltiples explicaciones no son excluyentes entre sí, pero casi todas tienen algo en común: se relacionan con los famosos recobros, que son como el triángulo de las Bermudas, donde algo siempre se pierde.

El recobro se da cuando alguien demanda un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y un juez –o comité de excepción– ordena a la EPS prestarlo. Entonces, esta última presenta la cuenta al Gobierno para su reembolso.

Contrario a lo que ocurre con una licitación bien hecha, que hace bajar los precios, el recobro incentiva la inflación en todas las etapas de la cadena, empezando por laboratorios, pasando por prestadores y terminando en la EPS.

Todo el mundo sabe que el Estado debe pagar a cualquier precio, pues no hay negociación previa, sino un hecho cumplido. No está en el interés de nadie que baje el precio (ni siquiera de la EPS, pues paga el Gobierno).

En cambio, todo el sector se beneficia económicamente cuando sube el valor y la cantidad de estos servicios. Por lo demás, quien conceptúa sobre la pertinencia o necesidad de un procedimiento no POS es quien lo factura.

Dado el recobro, el Gobierno ha establecido unos trámites para el pago de las cuentas.

La EPS debe adjuntar la factura pagada al prestador y la copia de la tutela o el acta del comité que autoriza el servicio. Inevitablemente, la auditoría de las cuentas es en papel, de manera que hay dos posibilidades de abuso: por la vía de los precios y de la falsedad documental.

Los escándalos del último año son suficiente indicio.

Como a los prestadores les pagan más rápido los servicios no POS, ya que la EPS necesita la factura pagada para recobrar, es entendible si prefieren prestar estos.

Los procedimientos del POS, en principio, son más prioritarios, pero tardan más en pagarse. Y, como la curación compite por recursos con la prevención, esta última queda relegada al último lugar.

Las prioridades reales del sistema quedan al revés.

Pero, ¿de dónde salió el recobro, un mecanismo tan inconveniente para asignar recursos públicos?

No estaba previsto en la ley. Puede verse como una especie de efecto secundario y no intencionado de la jurisprudencia. ¿Qué hacer, entonces, para controlarlo?

Además de las responsabilidades individuales que corresponde a las autoridades investigar y sancionar, hay que abordar el problema estructural.

Los controles de precios que ha establecido el Gobierno ayudan, pero son insuficientes. Ampliar el POS es una solución que se agota rápidamente. La avalancha de nueva tecnología médica que ingresa al mercado en el año es tal que aún los países más ricos de Europa, que gastan en salud diez veces más que Colombia, se ven obligados a limitar los procedimientos susceptibles de prestarse con cargo al contribuyente.

Incluso, en países sin EPS.

La clave está en separar las dos partes de la orden judicial: la primera ordena que se preste un servicio a un paciente, y la segunda dice quién lo presta y cómo se paga.

El derecho a la salud está en la primera, no en la segunda. Al tiempo que se acoge y respeta, lo primero, podría haber otra forma de prestar y pagar los servicios no POS.

Por ejemplo, el Gobierno podría contratar prestadores especializados, con condiciones y presupuestos predefinidos, a donde se remitan los pacientes que requieran ciertos procedimientos.

Así, las EPS remitirían, en lugar de recobrar.

En el largo plazo, hay que abordar civilizadamente el debate sobre cómo aplicar límites a la cobertura de ciertas tecnologías, lo cual está, incluso, previsto en la sentencia T-760. Urge poner las prioridades al derecho.

Ramiro Guerrero

Director de Proesa - Centro de Estudios en Protección  Social y Economía de la Salud - Universidad Icesi

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