Enfermedades de alto costo, a debate

-Alvaro Zerda, U. Nacional:Desde hace más de diez años el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) contempla el cubrimiento de las enfermedades denominadas de alto costo por parte de las entidades que conforman el sistema. No obstante, en tiempos recientes se ha visto como un grave riesgo su financiamiento, por las grandes cargas financieras asociadas.

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octubre 29 de 2005 - 05:00 a.m.
2005-10-29

Diversas iniciativas han surgido como respuesta a las reclamaciones y alarmas planteadas: el proyecto de ley 205 de 2005 del Senado, que busca la atención integral de todos los colombianos afectados por este tipo de enfermedades, y el Proyecto de Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social que establece los coeficientes para cada EPS en el manejo de la insuficiencia renal.No obstante, estas iniciativas no atacan los problemas derivados de la excesiva concentración de pacientes en EPS como el Seguro Social, ya que no definen las responsabilidades, las fuentes de financiamiento ni establece la distribución de la carga de pacientes.Pero, además, las soluciones planteadas constituirían un conjunto de señales erróneas al Sistema, con las cuales se generarían comportamientos oportunistas dentro de la racionalidad económica de las instituciones. Una opción, que los prestadores de los servicios de salud se vean negativamente afectados por la redistribución de recursos vía Unidad de Capitación (UPC), para preveerlo tendrían que entrar a formar alianzas entre entidades, no transparentes ante el Sistema. Lo que es peor, se reforzaría la aversión de las aseguradoras a adelantar programas de medicina preventiva, pues en la medida que baje su participación en número de enfermos se verían castigadas en la redistribución de los recursos.En toda esta discusión la Ley 972 de 2005 introduce un mecanismo de penalización al establecer un sistema de multas a las entidades que no cumplan la orden de atención a los pacientes con este tipo de enfermedades. Ciertamente la acción coercitiva del Estado tiene que hacerse presente cuando de garantizar el cumplimiento del derecho a la salud se trata. Pero también deben tenerse presentes los aspectos económicos que están en juego para que el cumplimiento de la obligación constitucional no se quede en un saludo a la bandera.Uno de los aspectos que aumenta el costo de la atención a estos pacientes es el de la oportunidad con que se inicia su tratamiento, y en particular la oportuna entrega de los medicamentos. El Sistema cuenta actualmente con los recursos para que las EPS asuman su financiamiento, pero el tema de los medicamentos y sus altos precios no ha sido adecuadamente abordado y el gobierno tampoco ha tratado de hacer bajar uno de los determinantes fundamentales del costo. La normatividad internacional de la que Colombia es signataria establece los mecanismos legales mediante los cuales los países pueden atacar graves problemas de salud pública como son los que se han tipificado por estas enfermedades en el país. La posibilidad de quebrar la protección de patentes concediendo licencias obligatorias y de hacer importaciones paralelas son expedientes que el gobierno debiera analizar.No obstante, otro gran riesgo viene a hacer más complejo el futuro de la salud en Colombia: las exigencias de los Estados Unidos en el TLC. Alargar la duración de las patentes o relajar los requisitos para otorgarlas implicaría incrementar el poder de mercado de los proveedores internacionales.Un estudio de la Organización Panamericana de la Salud estima que de acceder a las aspiraciones norteamericanas señaladas, los costos en tratamiento del SIDA se remontarían en tres mil millones de dólares en los próximos 20 años, lo que significaría alrededor de cinco mil pacientes en grave riesgo de muerte si el sistema no puede financiar sus medicamentos. -Jaime Escallón, Org. Sanitas:Con el advenimiento de la Ley 100 los colombianos hemos agregado nuevas palabras a nuestros léxico diario. Entre ellas POS, EPS, IPS, coberturas, tutelas, enfermedades catastróficas y alto costo. Últimamente ha crecido la polémica sobre la cobertura restringida por parte de las EPS de las enfermedades de alto costo. Sobre este punto específicamente se hace necesario establecer que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) están obligadas a prestar los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, dentro del cual se definieron los eventos que se catalogan como catastróficos y de alto costo. De esa manera es importante saber que todas las EPS deben cubrir las enfermedades de alto costo según lo establece la ley.Considero pertinente hacer algunas reflexiones sobre el componente del costo de la atención en salud de las EPS. La atención de la enfermedad común es responsable de cerca del 87 por ciento de costo total de la atención de las EPS, dejando a la atención de las denominadas patologías de alto costo un 13 por ciento de dicho gasto. Si se analiza el número de eventos atendidos por las patologías de alto costo frente al total de atenciones, también se llega a la conclusión de que tienen una baja participación frente al total. Por ende, para el sistema de salud, representa un mayor riesgo el aumento de las enfermedades respiratorias, las diarreas, por ejemplo, que en muchos casos son prevenibles con acciones de promoción y prevención de las salud y de salud pública, que la atención de casos de alto costo. Un número creciente de consultas por enfermedad común lleva a un incremento en infraestructura, se requieren a su vez un mayor número de laboratorios clínicos, de instituciones de apoyo diagnóstico de imágenes, de lugares para atender urgencias y, a la vez, un mayor número de profesionales de salud para absorber esta demanda; existirá un gasto incrementar en medicamentos, terapias etc. Este efecto difícilmente tendría repercusiones tan serias con las patologías de alto costo. La financiación de las EPS se hace por intermedio de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). La UPC es la suma de dinero que las EPS reciben mensualmente por cada uno de sus usuarios; equivale a la prima del seguro. El valor de la UPC varía dependiendo de factores como la edad y el género del usuario del sistema que recibe la atención de la EPS. Así, la UPC que recibirá una EPS por una mujer en edad fértil será mayor que la de un hombre en el mismo grupo de edad. La UPC para un usuario de 65 años es mayor que para un niño de 8 años. Se logra, de esa manera, una distribución del recurso económico de acuerdo con el riesgo de cada grupo de edad y género. Para la atención de las enfermedades catastróficas las EPS toman de la UPC cerca del 9,0 por ciento, es decir, una cifra alrededor de los 3.000 pesos mes por usuario.Hay quienes han intentado agregar otro componente al cálculo de la UPC: habría un UPC para los usuarios que tengan enfermedades de alto costo, con un valor mayor; y otra, para los demás usuarios. Esta nueva fórmula resulta altamente inconveniente e innecesaria. Aparecerían nuevos trámites y comprobaciones administrativas, que seguramente no benefician directamente al usuario, pero que posiblemente tendrán importancia para algunos sectores que pudieran verse beneficiados.Ahora bien, ¿de dónde nace la polémica sobre la cobertura de enfermedades de alto costo? Es difícil precisar su origen, más cuando existe ya una cobertura de enfermedades o eventos de alto costo. Se puede suponer que actores del sistema tienen intereses particulares en ese sentido, intereses ajenos a los de los aseguradores. EL ACADEMICO Uno de los aspectos que aumenta el costo de la atención a estos pacientes es el de la oportunidad con que se inicia su tratamiento, y la oportuna entrega de medicamentos. Al postergar su inicio, la enfermedad avanza y su costo es mayor. ” La posibilidad de quebrar la protección de patentes concediendo licencias obligatorias y de hacer importaciones paralelas son expedientes que el gobierno debiera analizar, así como el cumplimiento de la promoción y prevención en salud de las empresas” EL EMPRESARIO La atención de la enfermedad común es responsable de cerca del 87 por ciento de costo total de la atención de las EPS, dejando a la atención de las denominadas "patologías de alto costo" un 13 por ciento de dicho gasto. “ A las EPS nos preocupa más la enfermedad común y encontrar estrategias para prevenirlas o minimizar su impacto, que entrar en una árida polémica sobre la cobertura de las enfermedades de alto costo, que ya estamos cubriendo.”

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