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Finanzas

25 feb 2024 - 11:48 a. m.

'Más cerca del abismo': los factores de fondo de la crisis del sistema de salud

Ricardo Ávila, analista sénior de EL TIEMPO, aborda el panorama del sector y la iniciativa de reforma que promueve el gobierno Petro. 

Sector de la salud

Sector de la salud

FOTO: iStock

POR:
RICARDO ÁVILA
25 feb 2024 - 11:48 a. m.

Han pasado apenas cinco semanas desde el 16 de enero, cuando el gobierno de Gustavo Petro pareció anotarse uno de sus mayores triunfos en el sector de salud. Después de meses de rumores, finalmente se concretó la escogencia del abogado Aldo Cadena como presidente de la de Nueva EPS, la entidad de salud más grande de Colombia.

(Lea más: Minsalud arremetió contra el GEA: 'Todos los días suben sus utilidades')

La posesión de alguien descrito como muy cercano al primer mandatario tuvo lugar el 7 de febrero. Para los observadores externos, la Casa de Nariño había logrado salirse con la suya gracias a una serie de maniobras que condujeron a la fractura de la unidad de las seis cajas de compensación dueñas de la mitad más una de las acciones de la institución, que hasta ese momento habían actuado con independencia del Ejecutivo. 

Este, que maneja el resto del capital –propiedad del Estado–, acabó poniendo una ficha propia en lugar de un profesional sin cuestionamientos. Ahora, con la gerencia en manos de alguien del Pacto Histórico, las cosas parecen ser a otro precio.

El motivo es que la Nueva EPS tiene presencia en los 1.103 municipios del país. Según las proyecciones hechas, en 2024 facturaría unos 21,6 billones de pesos, suficientes para ubicarla en los primeros lugares del listado de las empresas más grandes de Colombia.

(Lea más: Opiniones divididas por solicitud de Petro de implementar modelo preventivo de salud)

A la fecha, la sociedad cuenta con 10,9 millones de afiliados, que equivalen a algo más de una quinta parte de los ciudadanos residentes en el territorio nacional. Pero esa proporción apunta a ser mucho más grande, pues se prepara para recibir en el segundo semestre unos ocho millones de usuarios adicionales provenientes de cuatro EPS actualmente intervenidas: Famisanar, Emssanar, Savia Salud y Asmet Salud.

Nada hace pensar que ese tránsito sea fácil. La razón es que los estados financieros muestran un deterioro que apunta a empeorar. Para usar el argot médico, el pronóstico de la EPS más grande del país es “reservado”.

Nueva EPS

Nueva EPS

Luis Lizarazo

De mal en peor

No hay que ser especialista en cifras para entenderlo. De cada 100 pesos que recibe, Nueva EPS debe destinar 3,8 a cubrir gastos administrativos y, por norma, 8 pesos a lo que se conoce como reservas técnicas. Estas representan las provisiones que cualquier asegurador está obligado a hacer con el fin de sufragar el pago de reclamaciones.

De vuelta a las cuentas, a la entidad le quedan disponibles unos 88 pesos de cada 100 que recibe. El problema es que las estadísticas muestran que el costo verdadero asciende a unos 97 pesos. Basta con mirar los registros para determinar que el sistema de salud lleva más de 10 años sin conseguir que lo que vale su operación esté por debajo del 90 por ciento de los ingresos totales.

Que el panorama pinta oscuro es una afirmación difícil de rebatir. La Nueva EPS, que en septiembre del año pasado debía tener reservas técnicas por 1,6 billones de pesos, solo llegó a 882.000 millones. El desbalance se verá acentuado por una pérdida cercana a los 350.000 millones en 2023, atribuible al aumento del uso de servicios médicos y la inclusión de nuevas tecnologías.

Para este año, las proyecciones internas hablan de un saldo en rojo de 1,7 billones, considerando que la población de las EPS que serán liquidadas traerá una mayor carga de enfermedad y una atención rezagada. En consecuencia, el ariete de la política oficial enfrenta dificultades crecientes que apuntan a ser más grandes con el paso del tiempo.

Lo anterior no considera la instrucción dada el viernes pasado por el propio Gustavo Petro, durante la posesión de Laura Sarabia y otros funcionarios. “Nosotros queremos que (…) implementemos el modelo en las EPS que ya controlamos. Eso significa que (…) la Nueva EPS comienza a construir un modelo preventivo de salud (…). Ahora hagámoslo”, dijo el Presidente de la República.

(Lea más: Capital Salud aprueba capitalización por 92.275 millones de pesos)

Aparte de la implicación de actuar como dueño sin serlo y desconocer las instancias de gobierno corporativo que habían evitado la politización de la entidad, aparece una situación paradójica. Si los pronósticos se confirman, la que sería la punta de lanza de la estrategia gubernamental asumirá obligaciones adicionales, mientras estaría en causal de intervención por cuenta del deterioro de sus indicadores financieros.

Sobre el papel, la solución sería pedirles más plata a los accionistas para que capitalicen. Pero una inyección de fondos no solo demandaría una asignación que hoy no está incluida en el presupuesto nacional para que el Estado cumpla con lo suyo, sino un esfuerzo por parte de las cajas de compensación para el cual no hay ánimo, sobre todo si no hay señales de que lo invertido llegará a recuperarse algún día.

Sistema de salud

Sistema de salud

iStock

(Vea: Por qué Petro pidió aplicar su reforma a la salud en EPS controladas por el Gobierno)

Profecía autocumplida

Más allá de la especulación, es imposible desconocer que el Gobierno va cumpliendo con su objetivo de tomar directamente las riendas del sistema de salud. Si bien el Congreso apenas comenzará a considerar una reforma a la cual todavía le falta el escollo del Senado, en la práctica los hechos van más rápido que la eventual aprobación de una ley.

Hecha la advertencia, lo cierto es que la administración Petro se apresta a ser testigo directo de una verdad incómoda e irrefutable: la crisis del sistema de salud no tiene que ver con que existan actores privados, sino con el hecho de que las cuentas no dan. Y esta conclusión se resume en que el gasto es mucho mayor que el ingreso.

Para colmo de males, nada lleva a pensar que el manejo estatal llevará a que las cosas se hagan mejor. De vuelta a Colombia, ninguna de las cuatro EPS intervenidas en los últimos tiempos ha ofrecido resultados para sacar pecho. En concreto, Emssanar, Asmet, Savia y Famisanar han acumulado pérdidas por 1,9 billones. Aunque debían tener alrededor de cinco billones de pesos en reservas técnicas líquidas, estas apenas suman 1,2 billones.

Dentro de ese grupo, la única que en medio del desbalance logró utilidades fue Asmet. El lío es que las quejas de los usuarios aumentaron en forma significativa. Si se apela a la retórica que usa el Ejecutivo, es evidente que el Gobierno no ha logrado que la dignidad y el respeto por el derecho a la salud se vuelva costumbre.

Por ahora, Gustavo Petro asegura haber estado en lo correcto al vaticinar la caída de las EPS como fichas de dominó. Como una letanía, el mandatario vuelve con una supuesta danza de los millones y resucita escándalos viejos, asegurando que cuando desaparezca el ánimo de lucro y el esquema preventivo opere terminarán los problemas. Eso para no hablar de aseveraciones desconcertantes como la referente al supuesto desvío de dosis de insulina, que serían usadas en tratamientos para adelgazar.

(Vea: Reforma a la salud aún no tendría concepto de factibilidad, dice Jaramillo)

Sin embargo, no está de más preguntarse si aquí lo que hay es una profecía autocumplida por cuenta de las decisiones adoptadas. Más allá de que haya informes cuestionables, como el que acaba de dar a conocer la Contraloría, el veredicto es el mismo. Dicho de manera descarnada, el sistema está quebrado porque la política oficial lo condujo a la quiebra.

Como prueba, los analistas señalan la fijación del valor de la unidad de pago por capitación (UPC), que es la suma que las EPS reciben por cada afiliado y equivale a la prima del esquema de aseguramiento. A pesar de múltiples llamados para que esta refleje el costo promedio por usuario, el Ministerio de Salud optó por otro camino.

Según Alejandro Escobar, director de la firma Sectorial.co, la insuficiencia de recursos no es un tema nuevo, pero se hizo crítica en los últimos dos años. Para el experto, la emergencia más reciente se originó en las distorsiones en el cálculo de la UPC para 2022 causadas por la pandemia: la metodología subestimó tanto la frecuencia de uso de servicios como la inflación proyectada.

Bajo el actual gobierno, el cálculo para 2023 y 2024 no corrigió dicho déficit. “El desenlace es que los aseguradores han aguantado a punta de la reserva técnica que tienen líquida, pero tan pronto esta se agote, el sistema colapsará”, asegura Escobar.

Y ese desenlace apunta a ser mucho más acelerado ahora. Aunque a primera vista pareciera que el último reajuste estuvo por encima de la inflación, lo cierto es que este incluyó obligaciones adicionales, con lo cual el dinero alcanzará para mucho menos.

Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, que agrupa a las EPS del régimen subsidiado, comenta: “Una equivocación, un mal cálculo, puede llevar a situaciones críticas que en último término afectan a la gente, sobre todo si la situación financiera –que ya era mala– acaba empeorando”. Al respecto, varios cálculos vaticinan que el agujero del sistema se incrementará en cuatro billones de pesos a lo largo de 2024.

A lo anterior se agrega el ánimo de ponerle palos adicionales a la rueda. Aunque la Corte Constitucional emplazó al Ministerio de Salud a girar los 2,9 billones de pesos que se adeudan por cuenta de lo que se conoce como presupuestos máximos, el titular de la cartera, Guillermo Alfonso Jaramillo, hizo explícita su intención de dilatar el pago hasta el último momento del plazo establecido.

Aun así, no faltan aquellos que afirman que, mal que bien, las personas siguen yendo a sus citas y recibiendo atención. Por encima de la superficie, ese parece ser el caso, pero una mirada detallada revela que hay problemas.

La explicación es que, en contra de lo que pasa en otros sectores donde las crisis estallan de manera repentina, en la salud se manifiestan con cuentagotas. Las pérdidas se van reflejando en la paulatina negación de servicios, que empiezan a volverse cada vez más frecuentes.

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Sector salud

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Lo que la reforma no mejora

Dice el refrán que “no hay peor sordo que el que no quiere oír”. Eso le sucede a la administración Petro, que defiende a ojo cerrado las piedras angulares de la iniciativa que propuso desde la campaña y que fue radicada hace un año en el Capitolio, como son la implementación del giro directo de dineros y el enfoque preventivo del nuevo modelo, con la idea de que así se reducirán los costos. 

Aunque siempre existirán los que defiendan semejante redireccionamiento, lo más probable es que los problemas avanzarán a una velocidad mucho mayor que cualquier solución. En particular, la asfixia financiera que viene desde hace meses seguirá su curso, a menos que se regularicen los giros o se reevalúe el monto de la UPC, algo poco factible dada la estrechez de las finanzas públicas.

Al tiempo, el Congreso será escenario de un intenso debate por cuenta de una reforma cuya aprobación dista de estar asegurada. Así el Ejecutivo esté empeñado en doblegar voluntades a punta de prebendas y burocracia, el margen a la hora de votar se ve estrecho. Hay muchas cábalas, incluyendo un eventual hundimiento de la propuesta por razones de demora en el trámite parlamentario.

Sea como sea, los meses que vienen serán difíciles. Como pasa en un remolino, cuando un objeto se acerca cada vez más al vórtice, la tensión entre los eslabones de la cadena aumentará mucho más. En la práctica, eso quiere decir mayores cuentas por pagar a clínicas, hospitales y demás prestadores de servicios, algunos de los cuales reducirán de manera significativa su oferta, dando como resultado una peor atención para los afiliados.

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Para el profesor Giovanni Jiménez de la universidad Jorge Tadeo Lozano, “al final de 2024, veremos incremento de deudas, fragmentación de los procesos de atención, incremento de costos del sistema y mayor corrupción”. Quienes pagarán los platos rotos acabarán siendo los colombianos que, en opinión del experto, “enfrentarán mayores tardanzas, negaciones, complicaciones y barreras administrativas cuando requieran atención en salud”.

Así las cosas, se está escribiendo la crónica de una tragedia anunciada para el sistema de salud en Colombia, por cuenta de la terquedad de hacer borrón y cuenta nueva, en lugar de efectuar los correctivos que tantos aconsejaron para que el esquema vigente corrigiera sus fallas. Lo peor es que ya parece ser demasiado tarde para dar marcha atrás y tampoco hay claridad sobre una ruta alterna a la que conduce al despeñadero.

Ya se verá en su momento cómo la ciudadanía reparte las culpas de la debacle. Lo que es seguro por ahora es que, en la medida en que el sistema se ha venido estatizando -ya sea por la puerta del frente o por la de atrás- el Gobierno acabará siendo el responsable de lo que pase. Y eso no solo se traducirá en un mayor descrédito, sino en pérdidas de bienestar y de dinero que acabarán siendo asumidas por la población en su conjunto. 

RICARDO ÁVILA
Analista sénior
Especial para EL TIEMPO

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