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Hallan irregularidades por $13.955 millones en reclamaciones 'no soat'

La entidad encontró que algunas ambulancias registran que realizan traslado de víctimas de accidentes distintos con menos de 5 minutos de diferencia. 

Contraloría

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junio 02 de 2022 - 01:11 p. m.
2022-06-02

La Contraloría General de la República estableció siete hallazgos fiscales por $13.955 millones al finalizar una Actuación Especial de Fiscalización a la Administradora de los Recursos del Sistema General e Seguridad Social en Salud -Adres-, relacionada con presuntas irregularidades en reclamaciones de accidentes de tránsito 'no soat' en las vigencias 2018 a julio 2021.

(Contraloría abre proceso fiscal a Ecopetrol por $2.4 billones).

El hallazgo fiscal de mayor cuantía, por $7.583 millones, tiene que ver con la no recuperación de recursos en reclamaciones 'no soat' por concepto de legalización de giro previos, donde la ADRES realizó un mayor desembolso a 16 IPS y una de ellas (la Clínica Jaller, en Barranquilla) concentra la mayor parte de esta cartera ($7.438 millones). En este caso, la Contraloría advirtió sobre una posible materialización del riesgo de recuperación de los recursos adeudados, por una gestión antieconómica de la entidad, por cuanto existe la posibilidad de que no se realicen nuevas radicaciones o que puedan existir posibles intervenciones forzosas y/o una etapa de liquidación que limite su reintegro o que conlleve a la erogación de más gastos administrativos (jurídicos) en este propósito.

Un segundo hallazgo fiscal sobre el mismo tema, la legalización de los giros previos en estas reclamaciones 'no soat' con mayores valores desembolsados, alcanza la suma de $6.021 millones y se refiere a: Un mayor valor cancelado sin cuentas por cobrar por $4.911 millones y un mayor valor de cuentas por cobrar que no fueron registradas por la ADRES y llegan a $1.110 millones de pesos.

La contraloría concluyó de la evaluación realizada a la gestión de la Adres en el tema de reclamaciones en atenciones de salud derivadas de accidentes de tránsito 'no soat' es que “algunos de los controles establecidos a ese procedimiento de reconocimiento y pago presentan debilidades, así como ausencia de puntos de control”. Y preocupa que, en todos los casos detectados, los dineros desembolsados sin justa causa no han sido retornados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Además, el ente de control advierte una exposición permanente de los recursos de la Adres frente a terceros que presentan recobros o reclamaciones sin justa causa y a conductas fraudulentas que pueden impactar de manera negativa los recursos del SGSSS.

Por otro lado, la Contraloría Delegada para el Sector Salud, confirmó la ocurrencia de irregularidades detectadas en alertas que dio la Diari a finales del año 2021 en cuanto a reclamaciones presentadas durante la vigencia 2018 a julio de 2021 por parte de prestadores en salud que atendieron víctimas de accidentes de tránsito sin SOAT, por vehículo fantasma o en fuga.

La primera irregularidad que se verificó son presuntos dobles pagos de reclamaciones de gastos de transporte en ambulancia para el mismo usuario y accidente, con diferente fecha de radicación, por $102.745.121. Se evidencia que los prestadores de servicios de salud presentaron el mismo soporte más de una vez para reclamar presuntamente 2 o 3 veces el mismo reconocimiento por servicio de transporte y que la ADRES realizó dobles pagos por estas reclamaciones.

También encontraron dobles pagos de indemnización por fallecidos, por más de $25 millones. Entre las reclamaciones de indemnización por muerte, la CGR evidenció que la ADRES auditó y pagó reclamaciones que ya había reconocido anteriormente.

“Estas dos situaciones de dobles reconocimientos en las reclamaciones afectan los recursos del sistema de salud y constituyen una gestión antieconómica, con un presunto detrimento patrimonial superior a los $128.528.897”, indicó la Contraloría.

En el caso de las ambulancias, la entidad encontró que algunas que realizan traslado de víctimas de accidentes distintos con menos de 5 minutos entre cada traslado, desde direcciones diferentes y alejadas entre sí, dejando ver una situación materialmente improbable.

“No puede creerse que la ambulancia deje una víctima en una IPS y recoja y lleve otra en 5 minutos o menos”, dijo la Contraloría. Estas situaciones se han identificado en su mayoría en IPS del Departamento del Valle del Cauca y algunas en el Departamento de Córdoba.

Por esta reclamación del pago de un servicio no prestado se determinó un hallazgo fiscal por $12.179.152.

Otro hallazgo relevante, con incidencia disciplinaria, tiene que ver con el hecho de que hay un reducido grupo de prestadores de salud que concentran las reclamaciones a la Adres por accidentes de tránsito donde no se contaba con el Soat.

Se ubican en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca. “Se evidencia para estos departamentos que las reclamaciones se concentran en una, dos o tres IPS, A manera de ejemplo, se menciona el caso de Inversiones Azulud en el departamento del Magdalena, que concentra el 43,46% del total de los valores aprobados para las atenciones derivadas de los accidentes de tránsito No SOAT. Y para el departamento de Córdoba, una IPS (Especialistas Asociados S.A.) concentra el 85,5% de los valores reclamados por este concepto”, concluyó la CGR

Por otro lado, algunas personas se identifican como representantes legales de unas IPS siendo a la vez suplentes o socias de otras IPS en donde precisamente se presentan las concentraciones de reclamaciones. Esto se da en departamentos como Atlántico, Magdalena y Valle del Cauca.

Para terminar, la CGR determinó que en el departamento de Córdoba se identifica que en el 100% de las reclamaciones por transporte de víctimas, los heridos son llevados a la IPS Especialistas Asociados S.A.

“De acuerdo a un ejercicio de georreferenciación que realizó la Diari en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca se identificaron casos en los cuales las ambulancias transportaron a las víctimas a las IPS concentradoras, a pesar de la existencia de IPS más cercanas al lugar de ocurrencia del evento, poniendo así en riesgo la salud de los pacientes”, remató la Contraloría

En conclusión, en el análisis realizado por la Contraloría, se evidenció que cerca del 1% de los prestadores concentra el 30% de las atenciones realizadas y el 44% de los recursos aprobados por la Adres en el período 2018-julio 2021.

Así también, determinaron también pagos por 13 reclamaciones 'no soat' radicadas ante la Adres de servicios de salud a personas que habían fallecido antes de la fecha de la prestación del servicio. Esta situación afecta los recursos públicos de la salud, por $102.010.141, generado un posible menoscabo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por esta cuantía.

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