Redes de atención a pacientes, claves en el sistema de salud

El modelo implica que cada médico se haga cargo de 2.500 afiliados aproximadamente.

Mauricio Serra, Subdirector de Aseguramiento de Compensar.

Mauricio Serra, Subdirector de Aseguramiento de Compensar.

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diciembre 18 de 2018 - 09:50 p.m.
2018-12-18

Si su EPS fuera tan solo para 15.000 afiliados usted sentiría que tiene un mejor servicio, que el sistema está personalizado a sus necesidades y que la demora de las solicitudes sería menor.

Estos estándares fueron evaluados por expertos de centros de la Universidad de Toronto, la Universidad de Maastricht y la Universidad de Harvard quienes asumieron a Compensar EPS como un país y lo compararon con 36 miembros de la Ocde (grupo de países más desarrollados). La red ocupó el primer lugar en tres indicadores: tiempos de espera para la cirugía de cataratas, incidencia de embolia pulmonar y el nivel de salud autopercibida de los afiliados.

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El modelo nacional, de las redes integradas de salud, fue creado en 2015 y se encuentra entre los 10 primeros lugares luego de la comparación con el desempeño de los sistemas de salud de los demás países, se aplica en los servicios de atención en salud ofrecidos principalmente en Bogotá en donde se atienden a 1.3 millones de afiliados en la capital del país y áreas circundantes y la idea congrega un grupo de 35 organizaciones prestadoras de servicios de salud.

De acuerdo con Mauricio Serra Tamayo, Subdirector de Aseguramiento Salud de Compensar, la clave es la confianza entre aseguradores, instituciones proveedoras de servicios, profesionales y afiliados para lograr estos resultados.

¿De qué trata el modelo?


Nosotros tenemos en la EPS de Compensar 1.400.000 afiliados principalmente en Bogotá, desde el 2012 pensamos que si hacíamos las cosas igual no nos iba a ir bien porque en esencia había una relación entre los prestadores y los aseguradores de pugna y notamos que el afiliado quedaba a la deriva. Entonces lo que hicimos fue pensar diferente, cambiar de idea y poner al afiliado en el centro para crear nuestras redes integradas de servicios y con esto logramos integrar a diversas instituciones de la ciudad con las que hay comunicación directa, donde hay articulación, donde existe un sistema de información y ese lo ve el afiliado generando un nodo para que al paciente se le resuelvan los temas de la mejor manera.

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Lo que generamos es un modelo de atención primaria muy sólido donde cada afiliado tiene un médico tratante y cada médico 2.500 afiliados aproximadamente.

Un grupo de seis médicos forman un equipo de atención primaria, con enfermería y diversas especialidades que varía de acuerdo al paciente, trabajo social, y demás servicios básicos para garantizar que el afiliado sienta que tiene una EPS de 15.000 afiliados porque se le resuelve en principio todo de manera ágil y efectiva.

¿Ese modelo aplica a todos los afiliados?

Sí, es para la EPS como tal y también tenemos un modelo similar en el plan complementario.

¿Cuánto tardaron en el proceso de implementación?

Esto se ve como algo muy rápido, pero tardamos en la construcción, definición y aplicación. Al gestar la estrategia lo que hicimos fue poner tres escenarios posibles a futuro, en uno terminaríamos destruyendo valor y lo más seguro es que alguien llegaría a comprarnos, que fueran inversionistas internacionales como está pasando en el país.

El otro escenario nos dejaba con unas pequeñas mejoras pero no iban a tener efectos a futuro y terminaríamos en el escenario uno, y el tercero fue que, pensáramos distinto ya ese fue al que nos lanzamos.

Para esto conocimos la experiencia de Kaiser Permanente en Estados Unidos, de British Columbia en Canadá y de Catalunya en España, fuimos, hicimos intercambiamos de talento, enriquecimos el concepto y lo trabajamos en conjunto formando la red para Colombia.

Esto lleva en operación desde 2015 y junto con el órgano de gobierno lo que hicimos fue buscar una evaluación de nuestro sistema, para saber si lo hacíamos bien y en que lugar estábamos.

Nos encontramos con el doctor Alejandro Jadad, Profesor de la Escuela de Salud Pública Dalla Lana en la Universidad de Toronto en Canadá y que es reconocido por su gran nivel científico y sus logros en la medicina basada en la evidencia y percepción de bienestar, y el grado de integración de la red fue evaluado por un equipo liderado por el doctor Pim Valentijn, vicepresidente de Essenburgh Research and Consultancy en Hierden, Países Bajos.

Este proceso utilizó una herramienta validada para pacientes y profesionales de la salud involucrados en hemodiálisis y formó parte de un estudio internacional en 19 países.

Los resultados revelaron que los proveedores de atención de la red Compensar fueron positivos respecto a la capacidad para ofrecer atención integrada de sus clínicas en comparación con los proveedores de atención en otros países. Las evaluaciones de los pacientes, sin embargo, fueron las segundas más bajas después de Francia, y similares a otros países sudamericanos como Uruguay y Chile.

¿Estamos en los estándares de la Ocde?

Al hacer la comparación nos dimos cuenta que por nuestro tamaño de EPS somos casi un país, lo que descubrimos es que la calidad de los servicios ofrecidos se encuentra entre los 10 primeros lugares de los 36 países miembros de la Ocde.

Los recursos que dispone Compensar EPS para adelantar su labor, que son iguales a los de Colombia, y corresponden al 25% del gasto promedio en la Ocde (U$5.000 por persona al año) mientras que nuestro promedio está en US$850.

¿Cómo lo perciben los usuarios?

Muy bien, según el estudio, la red ocupó el primer lugar en tres indicadores: tiempos en la cirugía de cataratas, incidencia de embolia pulmonar y el nivel de salud autopercibida.

Ha sido muy emocionante ver cómo el 88.6% de la población atendida por esta red de confianza considera su salud como buena, muy buena o excelente. Compensar tiene el 90 % de sus afiliados en este sistema y el otro 10 % está en proceso de ser incluido o alejado de los centros de servicio.

Esta comparación la hicimos a nivel de países para no medirnos con EPS sino para ver que podemos aplicar en el país.

¿Qué es lo que se debe cambiar en el sistema?

Creo que debemos pensar más en salud que en enfermedad y crear confianza, que el afiliado pueda confiar, no importan las reformas si las personas están aisladas, las instituciones deben pensar y crear una credibilidad mayor.

Esto depende de voluntades, tardamos un año y otros previos a los cumplimientos pensando y convenciéndonos de que esto es lo mejor para nosotros y el sistema, desaprendimos lo que construimos, quitamos los prejuicios y empezamos a hacer las cosas de la mejor forma, eso es lo que debe pasar en todo el país.

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